伤口、造口和失禁护士协会(WOCN®)

临床专业版造口周围皮肤评估指南

由好利斯特公司(Hollister Incoporated)提供的教育基金资助

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造口周围皮肤并发症:评估和管理

造口周围皮肤破损属异常现象。广义的造口周围皮肤并发症为造口周围皮肤病变。这些并发症可能导致底盘粘性问题,引发患者不适。确定并发症诱因有助于解决问题、制定护理计划。由于体征和症状的不同,临床医护人员和患者很难做出正确的鉴别。

该造口周围皮肤评估指南旨在制定评估标准,确定可能的并发症诱因,并提供简易管理方案。

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如何使用该指南

该造口周围皮肤评估指南适用于成年患者。旨在明确某些常见并发症诱因,说明后续治疗步骤及何时向 WOC/ET 护士寻求帮助。

该指南不可代替专家临床评估和介入治疗结果。

评估注意事项:

点击或点击“全屏”按钮,以适合您设备的可见区域。

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关于

造口周围皮肤并发症诱因广泛。了解诱因有助于制定合适的管理策略。两种最为常见的诱因包括:造口周围潮湿相关性皮肤损伤(PMASD)和造口周围医用黏胶相关性皮肤损伤(PMARSI)。

PMASD定义为:造口接触诸如尿液或粪便等潮湿致病源导致的造口周围皮肤炎症。不断发展的术语还使用了与肠或尿路造口或瘘管有关的术语刺激性接触性皮炎(ICD)。临床经验也表明,外部潮湿致病源如游泳和热水浴等也可能诱PMASD。本指南有助于鉴别多种PMASD致病源,包括:刺激性皮炎、浸渍和真菌皮疹。

造口周围医用黏胶相关性皮肤损伤定义为:祛除黏胶后,出现红斑或水泡、皮肤糜烂、撕裂等异常皮肤症状,持续 30 分钟或以上。本指南有助于鉴别多种造口周围医用黏胶相关性皮肤损伤致病源,包括:毛囊炎和皮肤剥离(机械创伤)。

感谢造口周围皮肤评估指南的原创开发者:

Mikel Gray, PhD, FNP, PNP, CUNP, CCCN, FAANP, FAAN
Professor and Nurse Practitioner, Department of Urology,
University of Virginia, Charlottesville, Virginia

Janice C. Colwell, MS, RN, CWOCN, FAAN
Advanced Practice Nurse – Ostomy Care Services
University of Chicago, Chicago, Illinois

Dorothy Doughty, MN, RN, CWOCN, FNP, FAAN
Emory University Hospital, Atlanta, Georgia

Margaret Goldberg, MSN, RN, CWOCN
Clinical Nurse Specialist/WOC Nurse,
Delray Medical Center, Delray Beach, Florida

Jo Hoeflok, RN (EC), BSN, MA(LS), CETN(C), CGN(C)
Nurse Practitioner for Gastroenterology & General Surgery
St. Michael’s Hospital, Toronto, Ontario, Canada

Andrea Manson, RN, BSN, ET
Ostomy Care & Supply Centre,
New Westminster, British Columbia, Canada

Laurie McNichol, MSN, RN, CNS, GNP, CWOCN, CWON-AP, FAAN
Clinical Nurse Specialist/WOC Nurse,
Cone Health, Wesley Long Hospital, Greensboro, North Carolina

Samara Rao, BScN, RN, CETN(C)
Alberta Health Services Royal,
Alexandra Hospital, Edmonton Alberta, Canada

Joy Boarini, BSN, MSN, WOC Nurse
Hollister Incorporated, Libertyville, IL USA

Diane Owen, BSN, MBA
Hollister Incorporated, Libertyville, IL USA

Ginger D. Salvadalena, PhD, RN, CWOCN
Hollister Incorporated, Libertyville, IL USA

Karen Spencer, BN, ET
Hollister Incorporated, Libertyville, IL USA

WOCN协会不为任何特定的品牌或产品背书。

如何使用该指南

该造口周围皮肤评估指南适用于成年患者。旨在明确某些常见并发症诱因,说明后续治疗步骤及何时向 WOC/ET 护士寻求帮助。

该指南不可代替专家临床评估和介入治疗结果。

评估注意事项:

  • 揭除患者造口袋装置。
  • 评估患者的坐位和卧位。
  • 最多回答四个评估问题并审查结果。
  • 根据评估选择最合适的答案。
  • 根据规程记录评估和结果。
开始

患者评估

皮肤损伤位置/分布情况如何?

  • 无破损,未见皮疹
  • 紧临造口
  • 没有紧临造口
  • 卫星病灶实性皮疹
  • 毛囊处丘疹或脓疱
  • 零星、散乱的分布

患者评估

破损皮肤颜色如何?

  • 未见持续红肿;可能发生色素沉着变化
  • 红色
  • 白色/灰色
  • 红色和白色/灰色

患者评估

观察到的特征情况如何?

  • 皮肤完整:不潮湿;无水泡;未出现过度增生
  • 皮肤剥脱区域(开放且潮湿)
  • 凹陷;深层组织缺损
  • 过度增生
  • 浸渍
  • 水泡(完整或破裂)
  • 排清脓血
  • 皮肤损伤和过度增生

患者评估

患者报告了哪些信息?

  • 无疼痛,无持续瘙痒或灼热感,造口袋保持密封
  • 持续瘙痒/灼热
  • 造口区域持续疼痛
  • 造口袋无法维持 24 小时密封
  • 对接触或压力的敏感性

结果分析

健康的造口周围皮肤

Healthy Peristomal Skin Healthy Peristomal Skin

结果分析

造口周围潮湿相关性皮肤损伤(PMASD)

Peristomal Moisture Associated Skin Damage (PMASD) Peristomal Moisture Associated Skin Damage (PMASD) Peristomal Moisture Associated Skin Damage (PMASD)

管理可能的致病因素:评估和修订造口袋装置

底盘/更换造口袋
指导在以下情况及时更换造口底盘:

  • 出现瘙痒和/或灼热感
  • 底盘渗漏或松动

底盘轮廓
针对以下情况,考虑使用造口腰带或凸面底盘/造口袋:

  • 造口回缩
  • 造口平齐
  • 造口周围皮肤褶皱

or

考虑使用顺应性好的一件式平面底盘/造口袋:

  • 造口位于深褶皱/折痕处

造口底盘开孔
确保造口底盘开孔大小紧密贴合造口根部

使用时间
考虑造口袋装置的实际使用时间是否超出建议值

局部治疗

根据可用性选择最佳方案。
造口粉+/-皮肤密封产品
皮肤破损或过度潮湿处使用造口粉。去除多余粉末。
如有需要,用 “无刺激”皮肤密封产品或水密封产品。

水胶体敷料用于皮肤破损部位
确保水胶体敷料尺寸适合造口,将其置于造口底盘下充当基底。

问题解决/皮肤恢复后,停止局部管理。

患者教育

  • 造口周围皮肤病因及局部管理原因
  • 更换造口袋及寻求其他辅助治疗时,均应对皮肤进行评估
  • 改变生活方式:避免长期接触外部潮湿致病源(游泳、热水浴、蒸汽);采取措施减少造口周围汗液;或提高造口袋更换频率

请咨询WOC护士。

  • 如果实施管理 7 日后状况未改善
  • 可能的致病因素存疑或尚未确定

结果分析

造口周围潮湿相关性皮肤损伤(PMASD – 浸渍)

Peristomal Moisture Associated Skin Damage (PMASD -Maceration) Peristomal Moisture Associated Skin Damage (PMASD -Maceration)

当底盘被排泄物腐蚀后,便直接停留在造口周围皮肤处,导致皮肤损伤。

结果分析

皮肤损伤的颜色,白色/灰色,根据视觉评估确认临床诊断。

管理可能的影响因素:底盘屏障和皮肤过度水化

确保适当的造口袋装置更换频率
揭除造口袋装置 ,评估底盘粘合面的软化和变白程度(水分过多)。如果底盘有明显的水分过多,确保造口袋装置的更换频率。

评估底盘/造口袋的适合性
确保底盘开孔大小紧密贴合造口根部

评估造口高度、造口排泄口位置和造口周围皮肤表面(褶皱、折痕和凹陷)。

患者教育

介绍病人版造口周围皮肤评估指南,定期独立评估造口周围皮肤健康。

当造口周围出现瘙痒和/或灼烧或底盘渗漏或松动时及时更换。及时更换造口袋装置,不要用胶带加固。

在每次更换造口袋时,评估底盘和皮肤的粘合面。如果底盘或皮肤过度潮湿,请确保合适的贴合度,并增加造口袋的更换频率。

在水上活动前,确保安全密封。

在水上活动(如游泳、洗澡)后,考虑将造口装置变干。

对于尿路造口,可以考虑用蔓越莓片或维生素C补充剂酸化尿液。除非有禁忌症,也可以考虑额外饮水。确保患者夜间使用引流袋,可放置在床旁床脚处。

咨询WOC护士

  • 如果实行管理 7-14 日后状况未改善
  • 如果可能的致病因素存疑或尚未确定

结果分析

造口周围潮湿相关性皮肤损伤(PMASD-刺激性皮炎)

Peristomal Moisture Associated Skin Damage (PMASD –Irritant Dermatitis) Peristomal Moisture Associated Skin Damage (PMASD –Irritant Dermatitis) Peristomal Moisture Associated Skin Damage (PMASD –Irritant Dermatitis) Peristomal Moisture Associated Skin Damage (PMASD –Irritant Dermatitis)

管理可能的致病因素:造口袋装置不适合

评估造口袋装置适合性

确保造口底盘开孔大小紧密贴合造口根部

确保适当的造口袋装置更换频率

  • 如果出现灼烧、瘙痒或渗漏,请更换底盘
  • 按照预佩戴时间定期更换造口产品,以保持皮肤健康
  • 揭除造口袋装置, 评估底盘的粘附面是否有被粪便腐蚀/渗漏的迹象。如果有被腐蚀/渗漏的迹象,提高造口底盘的更换频率。

局部治疗

造口粉+/-无酒精液体皮肤屏障
开放区域的处理:使用造口粉,去除多余粉末。可选:使用不含酒精的液体皮肤屏障覆盖造口粉,形成保护膜。

和/或

薄水胶体片用于皮肤损伤区域
确保水胶体敷料尺寸适合造口,将其置于造口底盘下充当基底。

问题解决/皮肤恢复后,停止局部治疗

不要与过敏性接触性皮炎混淆。如果担心 (或怀疑)原因是过敏,考虑更换产品品牌和/或转诊至皮肤科。

患者教育

咨询WOC护士

  • 如果实行管理 7-14 日后状况未改善
  • 如果可能的致病因素存疑或尚未确定

结果分析

造口周围潮湿相关性皮肤损伤(PMASD-真菌)

Peristomal Moisture Associated Skin Damage (PMASD -Fungal) Peristomal Moisture Associated Skin Damage (PMASD -Fungal)

结果分析

伴有明显卫星病变的实性皮疹可根据视觉评估进行临床诊断。

局部治疗

https://youtu.be/iB99i_f0zZ8 受影响区域使用抗菌粉。去除多余粉末。如需要,使用无酒精液体皮肤屏障密封。

抗真菌粉 选择唑类,如咪康唑,或多烯类,如制霉菌素。

问题解决/皮肤恢复后,停止局部管理。如果没有改善,可考虑全身抗真菌治疗以加强局部治疗。

患者教育

何时转介WOC护士、初级保健提供者(PCP)或皮肤科

  • 如果实行管理 7-14 日后状况未改善
  • 如果可能的致病因素存疑或尚未确定

结果分析

造口周围医用黏胶相关性皮肤损伤(PMARSI-黏胶相关性)

Peristomal Medical Adhesive Related Skin Injury (PMARSI) Peristomal Medical Adhesive Related Skin Injury (PMARSI) Peristomal Medical Adhesive Related Skin Injury (PMARSI)

管理可能的影响因素:PMARSI黏胶相关性皮肤损伤

去除黏胶

  • 去除黏胶的技术
  • 去除残留粘合剂的方法:不需要去除过多的粘合剂(佩戴造口袋,在下一次揭除时再去除)或使用除胶剂。
  • 不要使用增粘剂(增加附着力的产品)或安息香酊剂。

局部治疗

去除黏胶
使用时应尽量减少对皮肤的伤害。

开放区域的处理:
使用造口粉,去除多余粉末。可选:使用不含酒精的液体皮肤屏障覆盖造口粉,形成保护膜。

如果皮肤损伤仅限于胶布边界区域,则考虑修剪胶布边界,仅使用底盘,或在胶布边界下使用水胶体敷料充当基底。

咨询WOC护士

  • 如果实行管理 7-14 日后状况未改善
  • 如果可能的致病因素存疑或尚未确定

结果分析

造口周围医用黏胶相关性皮肤损伤(PMARSI-毛囊炎)

Peristomal Medical Adhesive Related Skin Injury (PMARSI) Peristomal Medical Adhesive Related Skin Injury (PMARSI)

结果分析

根据视觉评估毛囊处红色丘疹或脓疱证实临床诊断。

管理可能的诱因:毛囊损伤

可能的原因

患者教育

  • 揭除造口袋装置:
    • 向下按压皮肤,轻柔拉动以揭除造口袋装置
  • 脱毛
    • 在可能的情况下,用剪刀修剪体毛,或用一次性剃须刀从造口处沿毛发生长方向修剪毛发。避免使用脱毛剂或干剃毛。造口者可以考虑永久性脱毛技术。
  • 使用黏胶去胶剂。如果使用,指导轻柔的清洗和擦干皮肤
  • 皮肤清洁:常规使用普通柔软的材料,如纸巾、毛巾或非无菌纱布和清水清洁造口周围皮肤。
    • 考虑暂时使用温和的抗菌肥皂并彻底冲洗,直到炎症消退

咨询WOC护士

  • 如果实行管理 7-14 日后状况未改善
  • 如果可能的致病因素存疑或尚未确定

结果分析

转诊

Referral Referral Referral Referral

结果分析

深层皮肤缺损伴或不伴脓性引流,提示皮肤损伤可能与全身性问题有关。

转诊

  • 向医生或高级实践护士(APN)报告评估结果。
  • 转诊WOC 护士。

临时干预

如造口袋无法保持 24 小时密封
评估造口袋装置的适用性:

如引流脓液:

如果出现凹陷或全皮层剥脱:

  • 用生理盐水或饮用水冲洗开放区域。
  • 用造口粉或吸收性伤口敷料填充。
  • 考虑在造口粉或吸收性敷料上使用薄膜敷料覆盖。
  • 在薄膜敷料上粘贴造口袋装置,确保底盘开孔的大小与造口根部紧密贴合。

如报告疼痛:

  • 解决疼痛管理问题;根据病人的需要进行个体化治疗

患者教育

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定义

blister1

水泡
含有透明液体的表皮隆起。

convexity

凸面
朝向腹部面的底盘向外弯曲,以促进皮肤和造口袋之间粘合紧密。凸面的基本特性是深度、可压缩性、灵活性、张力位置和坡度。

skin_loss1

全皮层缺失
表皮和真皮层的缺失;伤口延伸到皮下组织。

flush stoma1

造口平齐
与造口周围皮肤平齐的造口。

stoma2
flush healthy_skin1

健康的造口周围皮肤
被造口袋装置(底盘和胶带)粘贴部分覆盖的造口周围皮肤,应与腹部其他部位的皮肤外观相同。

pmarsi

造口周围医用黏胶相关性皮肤损伤(PMARSI)-毛囊炎
毛囊发炎。

pmarsi
pmarsi

造口周围医用黏胶相关性皮肤损伤(PMARSI)-黏胶相关性
与使用和/或黏胶去除有关的皮肤损伤。

pmarsi
pmarsi
purulent

化脓
组成,含有或排出脓液

purulent
pustule

脓疱
皮肤表面隆起,内含脓液。

retracted-stoma

造口回缩
造口低于造口周围皮肤,也称为造口凹陷。

retracted-stoma

感觉
灼烧感:
皮肤破损部位出现持续疼痛、刺痒或者刺痛感;痛感可能是持续性的,也可能在造口活动时发生。

瘙痒
痒是一种令人不愉快的感觉,会引起抓挠的冲动。

patchy

零星
皮肤损伤分散分布。

papule

丘疹
一局限性隆起皮肤表面的实质性损害

Peristomal Skin Folds/Creases

造口周围皮肤褶皱/折痕
导致线性缺陷的腹部轮廓。

PMASD: Fungal Rash

造口周围潮湿相关性皮肤损伤(PMASD):真菌皮疹
以中心汇合和明显的卫星状病变为特征。

PMASD: Fungal Rash
(PMASD -Maceration)

造口周围潮湿相关性皮肤损伤(PMASD):浸渍
因长期暴露在潮湿环境中而导致皮肤软化和破损。

(PMASD): Irritant Dermatitis (Acute)

造口周围潮湿相关性皮肤损伤(PMASD):刺激性皮炎(急性)
由于暴露于粪便和/或尿液而引起的皮肤损伤和炎症。

(PMASD): Irritant Dermatitis (Chronic)

造口周围潮湿相关性皮肤损伤(PMASD):刺激性皮炎(慢性)
由于反复接触粪便和/或尿液而导致的过度增生和皮肤剥脱/发炎。

Pouch Seal

造口袋密封
有效的造口袋密封是底盘开孔与造口根部 紧密贴合,避免损坏或渗漏而造成皮肤损伤,并可确保预测的佩戴时间。

Powder Application

造口粉的应用
A、将造口粉洒在皮肤上

Powder Application

B、去除多余粉末

skin loss

因造口袋装置损坏或渗漏引起的皮肤损伤
表皮层脱落:可能是均匀的或片状的;轮廓边界可能分明或不规则; 当底盘被排泄物腐蚀后,会立刻破坏局部皮肤,导致皮肤损伤。当渗漏持续发生时,排泄物会扩展至超出底盘的边缘。

Skin Overgrowth

过度增生
由于慢性刺激引起表皮/真皮层增厚和/或隆起。

Skin Overgrowth
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造口周围皮肤护理产品

  Coloplast Convatec Dansac Hollister Marlen Nu-Hope Safe n Simple Securi-T USA
液体皮肤屏障(湿巾或喷雾);皮肤保护剂 X X X X     X X
黏胶去除剂(擦纸或喷剂) X X X X     X X
造口粉 X X X X   X X X
防漏环 X X X X X X X X
防漏膏(管状或条状) X X X X   X X X
底盘 X X     X X X X
造口腰带 X X X X X X   X
造口尺 X X   X        
平面造口袋装置 X X X X X X   X
凸面造口袋装置 X X X X X X   X

 

免责声明:产品名称仅为示例,不包含或不计划作为范例。为了达到预期的效果,遵循制造商关于特定产品使用和应用技术的说明是很重要的。WOCN协会不为任何特定的品牌或产品背书。

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患者教育

当前造口袋装置管理措施。

  • 正常造口周围皮肤特征
  • 建议由 WOC / NSWOC护士或医生进行评估
  • 如何确保造口底盘大小与造口根部紧密贴合
  • 当出现瘙痒、灼伤感或造口袋渗漏时,更换造口袋
  • 按照预佩戴时间定期更换造口产品,以保持皮肤健康
  • 温水清洗
  • 如有说明,进行常规脱毛
  • 如何动作轻巧地去除造口产品:
    • 松动黏胶产品边缘
    • 另一只手的手指向下按压皮肤,使黏胶与皮肤分离
    • 沿着毛发生长方向轻柔的将造口底盘取下,整个过程中始终贴近皮肤表面
    • 随着造口袋装置的去除,根据需要继续移动另一只手的手指,以固定住暴露出的皮肤